فرم درخواست جایزه

لطفا برای تعین تکلیف جایزه خود این فرم را بر اساس اطلاعات مندرج در ایمیل دریافتی از مدیریت سایت تکمیل و ارسال فرمایید. متشکریم.
نام و نام خانوادگی (*)
لطفا نام و نام خانوادگی خود را وارد کنید
مقدار جایزه به ریال (*)
لطفا رقم مندرج در ایمیل دریافتی مقدار جایزه خود را فقط با اعداد و به ریال وارد کنید
کد رهگیری (*)
لطفا کد رهگیری خود را که 5 حرف لاتین بزرگ است از روی ایمیل اعلان جایزه وارد کنید
لطفا در رابطه با جایزه اینجانب بر اساس انتخاب زیر اقدام شود:
نوع پرداخت جایزه (*)
لطفا یکی از موارد را انتخاب کنید
لطفا نام موسسه خیریه مورد نظر حود را همراه با تلفن تماس همان موسسه در زیر بنویسید
نام موسسه خیریه مورد نظر
لطفا نام موسسه خیریه مورد نظر خود را ذکر فرمایید
در صورتی که انتخاب شما واریز وجه به حسابتان است، لطفا نام بانک و شماره کارت بانکی خود را در قسمت های زیر وارد کنید.
شماره 16 رقمی کارت بانکی شما
لطفا شماره کارت خود را به دقت وارد کنید
نام بانک
لطفا نام بانک دارنده حساب خود را ذکر فرمایید
ذکر آدرس ایمیل صحیح ضروری است
آدرس ایمیل شما (*)
لطفا یک آدرس ایمیل صحیح معرفی کنید
ارسال فرم
به دلیل تعداد زیاد موسسات خیریه، از شما تقاضا می کنیم، حال که در این امر خیر شرکت کرده اید، لطفا در صورت اعلام کمک به هریک از موسسات خیریه، شخصا موضوع را به همراه مبلغ جایزه خود، به موسسه مربوطه اطلاع دهید.
طراحی سایت
دوشنبه 3 مهر 1396.
شمسی:
الإثنين 5 محرم 1439.
قمری:
Sep 25 2017.
میلادی: